关于协助做好医疗救助对象对象门诊特殊病待遇认定工作的通知的政策解读

一、文件出台的背景意义 

党中央、国务院高度重视人民群众健康，健全医疗保障体系。城乡居民医保制度建立以来，国家不断加大财政投入，稳步提高筹资水平，逐步拓展保障范围，提升和巩固待遇水平。在做好住院保障的基础上，各地普遍建立了针对多发病、常见病的普通门诊统筹，针对部分门诊费用较高的慢性病、特殊疾病的门诊慢特病保障，减轻了包括高血压、糖尿病患者在内的患者门诊负担。

9月19日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见》（医保发〔2019〕54号）印发，要求各省及时出台本省的实施方案，11月开始实施，参保居民在年内享受高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药报销待遇。

二、文件主要内容

一是进一步完善“两病”用药保障政策。对已参加我省城乡居民基本医疗保险但尚未纳入门诊特殊病慢性病保障范围，经定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”参保患者，符合《青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格及现有医保支付标准》和《青海省药品医用耗材招

采平台糖尿病药品招采价格及现有医保支付标准》的药品费用，由统筹基金按规定予以报付。

（一）报付比例。“两病”参保患者在定点医疗机构门诊或定点零售药店发生的政策范围内的药品费用，三级定点医疗机构报付比例为50%，二级及以下定点医疗机构、定点零售药店报付比例为70%。

 （二）起付线和最高支付限额。“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内“两病”门诊用药费用最高支付限额分别为400元、600元；同时患有“两病”的，最高支付限额为1000元。

 二是降低“两病”鉴定门槛。坚持资源共享，对卫生健康部门公共卫生系统确诊的“两病”参保患者，经核实后，直接认定为“两病”患者，并批量导入医保信息系统。对已住院或在门诊确诊为“两病”，但未纳入门诊特殊病慢性病的参保患者同步纳入保障范围。对新发病的“两病”参保患者，在定点医疗机构确诊后，按照“结算云系统两病业务操作手册”规定的操作流程，直接将患者信息上传至医保信息系统，纳入城乡居民“两病”门诊用药保障范围。跨省异地长期居住的“两病”参保患者，由当地二级及以上具有病种诊断能力的定点医疗机构鉴定。

三是做好政策衔接。对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，继续按现有政策执行，确保群众待遇水平不降低。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。

附件：关于协助做好医疗救助对象门诊特慢病待遇认定工作的通知

http://www.huangyuan.gov.cn/index.php?s=news&c=show&id=14461