【县卫健局】智慧慢病管理精准化 贴心管理服务保健康

在当代社会，慢性病由于患病时间长，又容易引起其他并发症，成为困扰人们健康的主要病症之一。为提高辖区居民健康的意识和加强对慢性病的管理，2020年，我院按照湟源县健康促进县建设及创建省级慢病示范区工作要求，充分利用“互联网+医疗健康”建设的契机，结合我院实际，试点建设了智慧慢病管理平台，引进了慢病管理信息系统，并打造了5个智慧健康小屋，并为2292名辖区慢病患者绑定了物联网穿戴设备，形成了科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系，推动慢性病防治关口前移、重心下沉，进一步增强了辖区群众的体验感、获得感、幸福感。

 为了把新型慢病管理模式落到实处，推动慢病精准化管理，推进我院对慢病管理工作的开展，特制定了慢病管理工作方案，成立了慢病管理工作领导小组，负责统筹规划、管理、协调慢病服务工作。设立了慢病监测管理工作站。

近期，我院慢病管理专干及辖区家庭医生携手第一医共体总院二级指导专家下沉基层，开展“慢病管理精准化，贴心服务保健康”慢病管理专家上门回访服务、远程会诊、在线健康教育、集中患教服务等一系列活动。

 智慧慢病管理平台建设主要针对湟源县城关镇居民进行长期的健康跟踪管理，建立覆盖各类慢性病人群全新的健康管理模式。借助“互联网+健康”技术从院内就诊、入户随访、健康小屋自主一体机监测、居家监测全流程介入患者的慢性病健康管理服务，医生主动关心患者，跟踪健康动态，及时提供服务，让慢性病管理服务从传统被动服务向新型健康管理服务转变。通过线上线下结合，实现与慢性病患者的双向沟通，增加医患之间的信任，提升群众对我院家庭医生签约服务的依从性和满意度。

物联网穿戴设备

通过慢病管理信息系统,能够及时的了解到一些高危人群以及一些患者的体征信息,因此而能够更好的进行慢性病的预防和防治。在现阶段,物联网技术在不断的发展,其本身可以借助于无线传输技术,来实现对于远程生命体征的信息进行实时的收集,血压计、血糖仪等传感器中统一包含了RFID的读取设备与必要的无线传输模块。其中,RFID的读取设备主要作用是为了能够识别用户,当用户的检测信息被上传的时候,把RFID的信息也进行同时上传,物联网血压计和血糖仪采用了GPRS传输系统，可以直接把用户所测数据及体征实时传输到电脑终端。截止目前我院已为2292名辖区慢病患者绑定了物联网穿戴设备，慢病管理平台已接受穿戴设备上传监测数据175428条，并成功生成阶段性评估报告。

智慧健康小屋    

为解决没有穿戴设备的慢病人群，我院及时建设了城台社区、西大街社区、人民街社区、城关卫生院、社区卫生服务中心等五个慢病健康管理服务点（智慧健康小屋），智慧健康小屋是通过智能化设备，运用互联网等信息化技术，为社区居民提供自助健康检测、健康自我评估与健康指导干预的场所。作为健康管理的载体，智慧健康小屋能提升社区基本医疗与公共卫生服务可及性;提升医务人员对亚健康人群的管理识别率;提升社区居民健康素养与健康水平，小屋围绕疾病预防控制、中医保健、妇幼保健、老龄健康、体质监测和健身指导等居民常见健康服务需求，开展基本健康状况自助检测评估、特定人群健康状况自助检测评估、健康指导干预三大模块服务。

（1）、基本健康状况自助检测评估

 配置多种健康采集器，利用健康自评量表等工具，为慢病患者提供自助检测与自我健康状况评估服务，项目包括∶身高、体重、腰围、臀围、血压、血糖、血脂、尿酸、血红蛋白和体质监测、心电监测、体脂率自助检测，生活方式自评，心理健康自评。各种仪器配有使用说明图解、注意事项及检测结果正常值参考范围，便于居民对检测结果自我判断。

（2）、特定人群健康状况自助检测评估

 利用专项健康自评量表等工具，针对老年人、慢病人群等开展针对性自我健康评估服务，项目包括老年人健康自评（认知能力）、中医体质辨识自评、疾病风险自评（高血压、糖尿病、脑卒中、）等。

（3）、健康指导干预

  根据居民健康自检、自评情况，为居民出具相应自检、自评报告，提供针对性健康指导与宣教，或引导居民至社区卫生服务中心、上级医院等健康服务机构进行疾病筛查、诊疗、健康管理和签约服务等。小屋内配有以慢性病危险因素控制为核心内容的健康教育资料，配备合理膳食、适当运动、心理健康、控烟限酒、中医保健及高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病预防控制健康处方，供居民按需取用。配有提高慢病知识、中医养生保健知晓率和自我健康管理意识的宣传图画或展板，同时播放疾病防治、中医保健和健康促进等宣传视频。

（4）、健康青海“APP”

 居民可通过"健康青海"微信公众号载体，实时查看各种自检、自评信息，数据质量控制后上传并动态持续更新至居民健康账户，经健康账户上传到青海卫生信息平台后，配备健康小屋服务终端，居民能及时查看个人健康信息，并生成指导干预方案，包括慢病管理、个性化运动、生活方式干预、压力管理等。对居民健康数据进行智能分析与解读，居民在智慧健康小屋可通过打印或移动终端展示等多种方式获取自检自评报告，相关结果可作为就医参考，为家庭医生签约服务覆盖每个家庭，居民在社区可享受适宜、综合、连续的整合型健康服务提供支撑。我院智慧健康小屋的运行，提高了辖区高血压、糖尿病等慢性疾病的早期发现、管理、诊疗水平，倡导现代自助式健康管理模式，逐步形成现代健康生活方式，畅通居民健康自检、自我健康管理以及获得健康教育与早期干预的渠道，提高居民健康水平。

慢病健康干预多元化

远程会诊、远程教育、专家患教、专家上门回访服务

智慧健康小屋内配备了远程会诊设备，设备已与第一医共体专家会诊室对接成功，紧接着又与西安交大附属医院对接，通过健康小屋自测数据及穿戴设备居家检测传输健康数据经过慢病监测预警模块筛查中高危或控制不满意的患者及时预约专家进行在线面对面远程会诊，截止目前已成功与西安交大第一附院进行了10次专家在线远程会诊，14次专家远程教育，并与第一医共体总院二级指导专家进行了28次慢病患教活动，187次专家上门回访指导服务，进行健康评估和疾病风险评价根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。制定健康干预与促进方案 由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康，强调自我管理，实现慢病防控达标 。

今后我院将通过对智慧慢病管理模式的总结，加强学习和整改，把慢病防控工作做实做细；二是要进一步打造特色亮点，为慢病患者提供更先进的防治技术；三是利用县域医共体模式，向上借助二级医院技术优势，使医共体总院优质医疗资源逐级下沉，让慢病患者在家门口享受到二级医院的优质医疗服务，四是要进一步加大宣传，开辟更多的宣传阵地，更加广泛地传播慢性病防控知识。

虽然，慢病防控管理工作是一项长期的、艰巨的任务，但是我们相信，有上级主管部门的高度重视和支持，有上级专家的殷切指导和帮助，有辖区各个家庭医生服务团队的积极配合，有辖区慢病患者的共同努力，我院的智慧慢病管理工作一定会走上更加科学化、规范化的良性发展轨道。