关于《印发巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》

根据青海省医保局等7部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》(青医保局发﹝2021﹞83号)文件精神及西宁市医保局要求，为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，全面做好农村居民医疗保障工作，有效防止因病返贫致贫风险，结合实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会和省委十三届八次、九次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，在脱贫攻坚目标任务完成后，对我县脱贫人口在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板，在坚持基本医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。从而巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，不断提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、主要政策措施

(一)巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，完善脱贫人口待遇保障政策。

1、优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。特困人员(含孤儿,下同)给予全额资助并代缴。农村低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定且纳入民政和乡村振兴部门农村低收入人口监测范围的，过渡期内(2021年至2025年)参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由医疗救助资金逐年按90%、80%、70%、60%、50%递减的比例给予资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

返贫致贫人口享受与农村低保对象同等的医疗救助政策。返贫致贫人口已纳入特困人员救助范围的，按特困人员医疗救助政策给予救助。

2.分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平的基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施城乡居民大病保险起付线降低 50%、报销比例提高5%的倾斜保障政策。

3.坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。全面取消目前执行的农村贫困人口兜底医疗救助制度。将现行的农村低收入救助对象(低保边缘群体)医疗救助起付线1500元、救助比例70%、年救助最高限额2万元的倾斜政策，调整为农村低收入家庭成员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，年度内累计超过2500元以上的政策范围内的医疗费用按60%救助，每人每年最高救助限额2万元。

巩固完善城乡居民基本医疗保险省级统筹，全面实施医疗救助省级统筹，推动实行城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策统一、待遇普惠。各地要坚决杜绝待遇层层加码的问题，不得在全省统一的三重制度保障框架外，自行出台新的保障政策:稳步将脱贫攻坚期间自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助资金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。

(二)有效衔接实施乡村振兴战略，合理确定农村居民医疗保障水平。

4.确保农村低收入人口应保尽保。认真落实分类资助困难群众参保政策，重点加强脱贫人口参保工作。建立健全特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定且纳入民政和乡村振兴部门农村低收入人口监测范围的人员参保台账，精准做好医保信息系统身份动态标识，开通参保缴费绿色通道，其身份存续期间按规定享受资助参保政策，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的农村低收入人口应保尽保。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。

5.增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，城乡居民政策范围内的住院医疗费用报销比例稳定在 70%以上;“两病”政策范围内的药品费用报销比例稳定在50%以上;基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策范围内的医疗费用报销比例稳定在 50%以上。

6.提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，参保农村居民大病保险起付线调整为年度内累计达到上年全县常住居民人均可支配收入的50%，政策范围内的医疗费用报销比例80%不变。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5%的倾斜保障政策。

7.夯实医疗救助托底保障。特困人员、低保对象、返贫致贫人口按规定享受相应的医疗救助政策。统筹加大基本医疗保险门诊特殊病慢性病救助保障，重点救助对象门诊和住院救助共用年度救助限额，其中，特困人员最高限额为7万元;其他重点救助对象最高限额为6万元。医疗救助对象经三重制度等支付后个人负担仍然较重的，按政策规定给予重特大疾病医疗救助。

8.建立防范化解因病返贫致贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。

建立因病返贫致贫监测机制。依托医保信息系统，由县级医保信息部门建立县级因病返贫和因病致贫监测平台。对脱贫人口中个人年度累计负担的医疗费用超过全县上年农村常住居民人均可支配收入50%的，纳入医保部门因病返贫监测范围。对农村居民中个人年度累计负担的医疗费用超过全县上年农村常住居民人均可支配收入的，纳入医保部门因病致贫监测范围。

建立部门信息共享转介机制。实现医保、民政、卫生健康、乡村振兴等部门信息系统对接，建立数据共享、衔接顺畅、运转有序的转介机制。省级医保信息部门每月15日前将因病返贫和因病致贫监测数据反馈至县级民政、乡村振兴部门，民政、乡村振兴部门将符合条件的人员分别纳入救助、返贫致贫人口等范围后，医保部门按政策规定给予直接救助。

建立依申请救助机制。对发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，由本人或者委托代理人向民政部门提出救助申请，民政部门将符合条件的大病患者及时纳入救助范围后，医保部门按政策规定给予医疗救助，各相关部门根据其困难情况，分类落实综合帮扶政策，加大临时救助力度，做好慈善救助信息转介。

健全引导社会力量参与减贫机制。鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

设立医疗救助服务热线。各医保部门设立医疗救助服务热线，为困难群众提供政策咨询、求助受理等服务。各级医保部门通过官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道公布服务热线电话，畅通困难群众求助渠道，并按属地化管理原则及时受理和回应困难群众求助，做到及时发现、及早介入、及时救助。

(三)推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

9.提升农村医保经办管理服务能力。重点加强农村医保经办能力建设，大力推进服务下沉。全面实现省内参保人员基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。

10.综合施措合力降低看病就医成本。推动药品集中带量采购工作常态化、制度化开展，降低医用耗材虚高价格。落实青海省医保药品目录，建立医保医用耗材准入制度。完善医保协议管理，持续推进医保支付方式改革，配合卫生健康部门规范诊疗管理。有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金压力。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。

11.引导实施合理诊疗促进有序就医。继续保持基金监管高压态势,加快医保智能监管子系统落地应用，完善举报奖励机制，切实压实市县监管责任，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。

12.补齐农村医疗卫生服务供给短板。农村低收入人口在省内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，推进县域紧密型医共体医保总额付费管理改革，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。

三、工作要求

(一)加强组织领导。各单位要充分认识巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的重大意义，切实统一思想、落实主体责任，层层压实责任、层层传导压力，周密组织实施。各单位要把医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作摆在重要位置，列入重要议事日程，与各自的实际结合起来。

(二)落实保障政策。各单位要严格按照文件要求，推动实行城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策统一、待遇普惠，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。不断优化业务经办流程，简化备案手续，确保参保人员各项医保待遇及时落实。持续巩固脱贫人口医疗保障工作。主动将医疗保障融入乡村振兴战略，按“脱贫不脱政策”要求，加强部门联动，全力做好医疗保障工作，杜绝因病致贫、因病返贫出现。

(三)加强运行监测。各单位要加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，做好与农村低收入人口数据库的信息比对和共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。

(四)加强政策宣传。各单位要通过广播、电视、报纸和自媒体等渠道，加强政策解读，加大政策宣传，充分利用群众农闲等有利时机，送政策入村入户，不断提高群众对医保政策的知晓率。要做好舆论引导，及时回应社会关切，为政策落地营造良好氛围。

附件：《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略》的政策解读

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